العلاج الهورموني لأعراض سن اليأس .. منافعه وأضراره

جرعات ضئيلة من الهورمونات لأقصر فترة ممكنة ربما تكون نافعة في أعمار معينة
قد تظهر صورة مختلفة قليلا عما سبق، عندما يقوم فيه الباحثون بإعادة فحص المعلومات الناتجة عن التجارب الحكومية المكثفة الخاصة بعلاج النساء بالهورمونات من اللواتي دخلن مرحلة توقف الدورة الشهرية لديهن.

العلاج الهورموني
والعلاج بالهورمونات كان لفترة طويلة الاسلوب المعمول به للتخلص من أعراض هذه المرحلة التي تأتي على شكل هبات ساخنة، والتعرق ليلا، وجفاف في المهبل. وحتى عام 2002، كان العديد من الاطباء يوصون به لفترات طويلة ايضا لمنع المشاكل الصحية المزمنة، بما في ذلك امراض القلب والسكتات الدماغية وترقق العظام.
وكانت هناك بعض الدلائل على ان هورمون الـ «استروجين» قد يساهم في سرطان الثدي، لكن باستثناء النساء اللواتي هن معرضات جدا، لهذا المرض، فإن الامراض القلبية كانت هي الهمّ الاكبر، لكونها المسبب الرئيسي للوفيات والاعاقة. ولهذا السبب، فإن اغلبية الهيئات الصحية والطبية اوصت النساء اللواتي دخلن سن اليأس، التفكير بتعاطي العلاج الهورموني.
لكن في عام 2002، توقف العلاج بالهورمونات الذي كان المقصود منه تجنيب النساء الامراض اللاحقة. وتوجب على الباحثين ايقاف «المبادرة الصحية النسائية» التي كانت عبارة عن اختبارات وتجارب عشوائية بهورمونات الـ «استروجين» و«البروجيستين»، نظرا الى ان الجمع بين الهورمونين، كان يسبب المزيد من النوبات القلبية والسكتات الدماغية، مقارنة بالنساء اللواتي كنّ يتناولن الاقراص الوهمية، فضلا عن ازدياد الخثرات الدموية، وسرطان الثدي.
وبعد مضي سنتين على ذلك التاريخ، توقفت ايضا اختبارات WHI بـ «الاستروجين» وحده (بريمارين Premarin)، بعدما بات واضحا ان هذا الهورمون زاد من معدل حوادث النوبات القلبية والخثرات الدموية، من دون اضافة اي فائدة لصحة القلب.
وعلى الرغم من بعض الفوائد القليلة المجتناة نتيجة الاختبارين، مع تخفيض قليل في احتمالات الاصابة بسرطان القولون، إلا ان هذه الفوائد لم تطغ على المخاطر، مما ترك مسألة العلاج بالهورمون في النقطة التي ابتدأنا منها، وهي ان العلاج هذا يصح فقط لفترة قصيرة فقط لعلاج الاعراض التي تواكب عادة سن اليأس.
والعلاج الهورموني لا يزال اكثر الاساليب فعالية لمعالجة الهبات الساخنة والتعرق الليلي. غير ان نتائج اختبارات WHI والعاصفة الاعلامية التي رافقتها، تركت النساء قلقات ومضطربات حول مثل هذا العلاج، ولو لأمد قصير.
وكانت النساء قد ابلغن بضرورة استخدام الهورمونات فقط لفترات قصيرة وبجرعات منخفضة، لكن سرعان ما انخفضت الوصفات الطبية للعلاج الهورموني، (احدى الدراسات اشارت الى انخفاض قدره 75 في المائة بين العامين 2002 و2006). لكن النساء اللواتي يبحثن عن خلاص من اعراض توقف الدورة الشهرية، عليهن عدم اساءة نتائج دراسة WHI.
ومثل هذه الدراسات لم تكن تتعلق بالادارة القصيرة المدى لاعراض توقف الحيض. والاكثر من ذلك، فإن النتائج لم تكن فوق مستوى النقد. فقد برزت اسئلة جديدة في الوقت الذي حاول العلماء التوفيق بين نتائج الدراسات الاولية، وتلك الخاصة بأبحاث WHI التي ترتقي الى اعلى المستويات في الاستقصاءات السريرية، لكونها عشوائية، ومن النوع المسيطر عليه في المقارنة بين متعاطيات العلاج ومتعاطيات الاقراص الوهمية.
وكان بعض النقاد قد اثاروا مسألة ان نتائج WHI هذه قد لا تنطبق على المرأة النموذجية التي تفكر بتعاطي العلاج الهورموني، نظرا الى ان اغلبية اللواتي شاركن كن في سن الستين او السبعين، وهي السن التي تتعدى بكثير سن الدخول في مرحلة توقف الحيض، او الفترة الاولى منه (الذي هو الزمن العادي للشروع بالعلاج).
وذكر البعض الآخر منهم انه جرت المبالغة بالمخاطر هذه لان النساء على سبيل المثال اللواتي يتناولن «بريمبرو» عانين ست حالات اضافية فقط من النوبات القلبية بين كل 10 آلاف حالة، مقارنة بالنساء اللواتي كن يتناولن الاقراص الوهمية. وكان الفرق بين النساء الاصغر سنا حتى اقل من ذلك

دراسات جديدة
ونتيجة لكل ذلك، قام العلماء بإعادة فحص نتائج دراسة WHI مع القيام بتجارب جديدة. وقام الباحثون ايضا بإعادة تقييم الدراسات الاولى التي ذكرت ان العلاج بالهورمونات من شأنها منع الامراض القلبية.
ويفترض بعض العلماء الآن، ان مخاطر الامراض القلبية ومنافع العلاج الهورموني قد يعتمد على عمر المرأة، لا سيما العمر الذي تشرع فيه في تناول الهورمونات. ومثل هذه الفرضيات الجديدة لا تغير من التوصيات الحالية، لكنها قد تطمئن النساء قبل بلوغهن سن اليأس، او اللواتي دخلن هذه السن حديثا من اللواتي يفكرن في تعاطي العلاج الهورموني لفترة قصيرة للتخلص من الاعراض التي تصاحب ذلك.
ونقص الفوائد في ما يتعلق بصحة القلب في WHI، تناقض نتائج دراسات المراقبة مثل «دراسة الصحة الخاصة بكلية التمريض» التي يجري تعقب المشتركات فيها لسنوات، لكن لا يطلب منهن تعاطي اي نوع من الادوية، او القيام بأي شيء مختلف. وفي هذه الدراسات مالت النساء الى الشروع في تناول الهورمونات في الوقت الذي اقتربن فيه من سن اليأس. ولاحظ الباحثون ان النسوة هؤلاء عانين اقل من المشاكل القلبية التي سببها تصلب الشرايين (الذبحة الصدرية والنوبات القلبية على سبيل المثال) من اولئك اللواتي لم يتناولن الهورمونات.
والفكرة من ان العلاج بالهورمونات قد يساعد على حماية النساء من تصلب الشرايين، هو امر مفهوم بيولوجيا. وكان من المتعارف عليه منذ فترة طويلة، ان النساء تظهر لديهن مشاكل قلبية لها علاقة بتصلب الشرايين، في عمر متقدم اكثر من الرجال، وذلك بعد توقف الدورة الشهرية لديهن وهبوط معدلات الـ «استروجين». واظهر هذا الهورمون في الدراسات الحيوانية، انه يبطئ تطور تصلب الشرايين.

مخاطر على القلب
اذن لماذا يزيد الـ «استروجين» من خطورة النوبات القلبية لدى النساء اللواتي يشرعن في تعاطيه في عمر مبكر؟.. لقد بينت الوقائع ان بمقدور هذا الهورمون الاخلال بتوازن اللويحات المسببة لتصلب الشرايين، وتضيقها، اذ ان هذا التراكم من الكوليسترول الذي يسد الشرايين وقطعه المتكسرة الناجمة عنه، هو المصدر الرئيسي للنوبات القلبية.
ويبدو ان الـ «استروجين» يجعل هذه اللويحات اكثر عرضة للتحطم مما يؤدي الى النوبات القلبية، لذلك يسبب هذا الهورمون اذية لهن اكثر بكثير من الفائدة. وربما ان العلاج بالهورمون هو نافع للقلب فقط خلال نافذة او فترة ضيقة جدا عندما تبدأ اللويحات في التشكل قبل ان تتطور تماما. لقد وجد باحثو الدراسة الصحية الخاصة بكلية التمريض، بعض الدعم في ما يخص هذه الفرضية في العام الماضي في دراسة لإلقاء بعض الضوء على التناقضات بين نتائج WHI والابحاث الاولى.
فقد وجدوا انخفاضا قدره 30 في المائة في مخاطر الاصابة بالامراض القلبية بين النساء اللواتي شرعن في تعاطي العلاج الهرموني خلال اربع سنوات من توقف الدورة الشهرية لديهن. لكن ذلك كان من دون فائدة تذكر، او ضئيلة جدا، بالنسبة الى النساء اللواتي شرعن بتعاطي الهورمون، اما بعد سن الستين، او بعد مرور 10 سنوات او اكثر بعد توقف الدورة الشهرية لديهن.
وكانت اعادة تحليل نتائج WHI، قد افرزت ادلة مشابهة تقول إن التوقيت ربما يكون عاملا كبيرا. فقد افاد الباحثون في مجلة الجمعية الطبية الاميركية، عدد ابريل (نيسان) الماضي، انه لا توجد خطورة متزايدة بالنسبة للامراض القلبية بين اللواتي يستخدمن العلاج الهورموني واللواتي تتراوح اعمارهن بين الخمسين والـ 59 سنة، كذلك افترضوا وجود خطورة منخفضة بين النساء اللواتي شرعن في العلاج في غضون عشر سنوات من توقف الدورة الشهرية لديهن.
من هنا نرى انه كلما زادت الهوة بين حلول توقف الحيض والشروع في العلاج الهورموني، زادت مخاطر الامراض القلبية، لا سيما لدى النساء اللواتي لهن تاريخ في المعاناة من الهبات الساخنة والتعرق الليلي.
وتبقى السكتة الدماغية مشكلة هي الاخرى بغض النظر عن الوقت الذي انقضى على توقف الدورة الشهرية بالنسبة الى النساء اللواتي يتناولن الـ «استروجين» فقط، او العلاج الهورموني الثنائي. اما مخاطر الاصابة بسرطان الثدي، فقد ارتفعت بعد خمس سنوات بعد قيامهن بتناول الهورمونين معا، لكن ليس بالنسبة الى اللواتي يتناولن الـ «استروجين» فقط.
في دراسة ثانوية قام محققو مبادرة WHI بتقييم ترسبات الكالسيوم في شرايين القلب المسببة لتصلب الشرايين لدى 1064 امرأة تتراوح اعمارهن بين الـ 50 والـ 59 سنة، واللواتي خضعن لعمليات استئصال الرحم قبل الدخول في اختبارات WHI لتعاطي الـ «استروجين» وحده.
وقام هؤلاء النساء المشتركات في الدراسة بتعاطي الادوية. وبعد ان انتهت الدراسة، خضعن الى مسوحات طبقية لفحص قلوبهن، وتبين من النتائج التي نشرت في 21 يونيو (حزيران) الماضي في مجلة «نيو انغلند الطبية»، ان اللواتي تناولن الـ «أستروجين»، يملكن تكلسات اقل من اللويحات في شراينهن من اللواتي تناولن الاقراص الوهمية، مما يدل على احتمالات اقل في ما يتعلق بامراض القلب والشرايين مستقبلا.ولكن ليس من المعروف كم ستطول مدة هذه الفائدة، وما اذا كان سيؤدي ذلك الى الاصابة بنسبة اقل من النوبات القلبية والسكتات الدماغية، اذا استمرت هؤلاء النساء في تناول الـ «استروجين».
واستنادا الى احد محققي WHI، وهي الدكتورة جو آن مانسون، فإن هذه النتائج تدعم الفكرة القائلة ان الـ «استروجين»، لدى الشروع بالعلاج به باكرا قرب موعد توقف الدورة الشهرية، من شأنه ان يبطئ المراحل المبكرة من تراكم اللويحات.
«لكن تأثيرات هذا الهورمون معقدة، ولها مخاطر اخرى معروفة» كما تشير الدكتورة مانسون.. «لذلك ينبغي عدم استخدامه لغرض منع الامراض القلبية والشريانية». والدراسة لم تشمل النساء المسنات، مما يعني انه لا يوجد دليل حول ما اذا كان العمر يؤثر بأي حال من الاحوال في كيفية قيام الـ «أستروجين» بالتأثير في تراكم اللويحات. فقط التجارب والاختبارات العشوائية قادرة على اختبار فرضية «التوقيت». وحتى يتحقق ذلك، تبقى الامور غير مثبتة بعد.

سرطان الثدي
اظهرت النتائج الاولية من دراسة WHI التي تناولت تأثير هورمون الـ «أستروجين» وحده، انخفاضا في مخاطر الاصابة بسرطان الثدي بنسبة 23 في المائة فقط على مدى سبع سنوات. والتأثير هذا ليس مهما على الصعيد الاحصائي (مما يعني ان سبب ذلك قد يعود الى الصدفة وحدها)، لكنه لا يزال مدهشا في ضوء المخاطر المتزايدة التي واكبت العلاج الهورموني المزدوج الذي استمر اربع سنوات.
لذلك قرر الباحثون إلقاء نظرة عن كثب على المسألة كلها، واستنتجوا في التقرير النهائي الذي نشر في ابريل من العام الماضي في مجلة الجمعية الطبية الاميركية، ان النساء اللواتي يتعاطين الـ «أستروجين» لوحده، لسن في خطر الاصابة بسرطان الثدي من اللواتي يتناولن الاقراص الوهمية.
والفرق بين تعاطي الـ «استروجين» لوحده وتعاطي العلاج المزدوج من الـ «أستروجين» والـ «بروجيستين» معا، هو من الاسئلة التي لم تحظ بجواب بعد في ما يتعلق بسرطان الثدي. وكانت النساء اللواتي خضعن للاختبارات WHI في تناول الـ «استروجين» فقط، قد اجريت لهن عمليات استئصال الرحم، التي هي امر مختلف تماما عن التوقف الطبيعي للعادة الشهرية. كما انه لا نعرف تماما بعد ما اذا كان الوقت الذي يبدأ فيه العلاج الهورموني، بالتأثير في احتمالات الاصابة بسرطان الثدي، هو تماما كأسلوب التأثير في زيادة مخاطر امراض القلب.
ومن المقرر ان يبدأ باحثو WHI بالافادة عن الدراسة الملحقة الخاصة بالنساء اللواتي يشتركن في دراسة تعاطي الهورمونين معا، واللواتي استمررن في تصوير الثديين مرة كل سنة، بعد توقفهن عن تعاطي الادوية في عام 2002. وهذا من شأنه ان يلقي مزيدا من الضوء على مخاطر سرطان الثدي لكي تعود الى الحالة الطبيعية، بعد توقف النساء عن تعاطي العلاج الهورموني المزدوج.
في هذا الوقت افادت مجموعات عديدة من الباحثين في العام الحالي، ان معدل حالات سرطانات الثدي الجديدة شرعت في الانخفاض في عام 2003، وهو العام الذي تناقصت فيه بحدة الوصفات الطبية الخاصة بالعلاج بالهورمونات.
ماذا يعني كل ذلك؟
النساء في المرحلة المبكرة من توقف الحيض لديهن واللواتي يعانين من الهبات الساخنة، او التعرق ليلا، بمقدورهن تعاطي العلاج الهورموني من دون زيادة المخاطر التي تتعلق بأمراض القلب. وينبغي ان يحصل هذا فقط لدى الشعور بهذه الاعراض، كما يؤخذ اي دواء آخر ولاقل فترة وبأقل جرعة ممكنة (على الرغم من اننا غير متأكدين ما اذا كانت مثل هذه الجرعات المنخفضة هي امينة فعلا).
وافادت الدراسات ان لصقات الـ «أستروجين»، قد تكون اقل احتمالا في التسبب بالخثرات الدموية في السيقان من تناوله عن طريق الفم. وبالنسبة الى بعض النساء، فإن الشكوى الرئيسية الخاصة بتوقف الدورة الشهرية لديهن هي جفاف المهبل الذي قد يستمر لسنوات. ويعتبر الـ «استروجين» الخاص بالمهبل المتدني العيار، علاجا فعالا لمثل هذه الاعراض مع تأثيرات منهجية ضئيلة جدا.
وفي ما يتعلق بالوقاية، فإن من شأن العلاج بالهورمونات تخفيض احتمالات الاصابة بسرطان القولون وتكسر العظام. وما اذا كانت تأثيراته السيئة في القلب لا تزال مرتبطة بالوقت، فإنها لا تزال بحاجة الى دراسة اعمق.
لكن يمكن تخفيض احتمالات هذه المخاطر بأساليب اخرى من دون زيادة احتمالات الاصابة بسرطان الثدي، والخثرات الدموية، والسكتات الدماغية منها مثلا، الامتناع عن التدخين، وممارسة الرياضة لمدة 30 دقيقة يوميا، واعتماد اسلوب صحي في الاكل، والسيطرة على ضغط الدم العالي، وارتفاع الكوليسترول، وسكر الدم، حتى ولو كان ذلك عن طريق الادوية اذا دعت الضرورة. وينبغي التأكيد على تناول كمية مناسبة من الكالسيوم يوميا بحدود 1200 ملليغرام، وفيتامين «دي» بحدود 800 الى 1000 وحدة عالمية يوميا.
واذا كنت يا سيدتي معرضة الى مخاطر ترقق العظام، فهناك العديد من الادوية التي يمكن الاختيار من بينها التي يمكنها لجم فقدان الكتلة او الكثافة العظمية.

التوصيات الصادرة عن الهيئات الطبية التالية
ـ فريق العمل الاميركي للخدمات الوقائية
يوصي ضد الاستخدام الروتيني للعلاج الهورموني للحيلولة دون اصابة النساء اللواتي توقفت الدورة الشهرية لديهن بالحالات المزمنة.

ـ جمعية اميركا الشمالية للنساء في سن اليأس
تعتبر ان الاعراض المتوسطة الى الشديدة الخاصة بالمحركات الوعائية (الهبات الساخنة والتعرق الليلي)، هي السبب الرئيسي للعلاج الهورموني المنهجي.

ـ وكالة الغذاء والدواء الاميركية
تؤكد ان العلاج الهورموني ينبغي ان يستخدم بأقل العيارات (الجرعات) الممكنة، ولاقل فترة ممكنة للوصول الى الاهداف العلاجية المطلوبة، على الرغم من انه من غير المعروف الى اي مدى من التخفيض ينبغي الذهاب إليه لتخفيض مثل هذه المخاطر الجانبية الجدية. ولدى وصف العلاج الهورموني للاعراض الخاصة بالمهبل، ينبغي الاخذ بعين الاعتبار منتجات من النوع الجيد جدا.

ـ الكلية الاميركية لاطباء التوليد والنسائية
تعتبر الـ «أستروجين»، هو اكثر العلاجات فعالية بالنسبة الى اعراض المحركات الوعائية (الهبات الساخنة والتعرق الليلي). وينبغي اعادة تقييم هذا الاستخدام (مع الـ «بروجيستين» او من دونه) سنويا. وينبغي تعاطي الجرعة المؤثرة المنخفضة لأقصر فترة ممكنة من الزمن للتخلص من الاعراض.

ـ الجمعية الاميركية للطب التناسلي
تعتبر استخدام الـ «أستروجين» بجرعات منخفضة، خيارا مشروعا للكثيرات الباحثات عن الراحة من الاعراض المزعجة لسن اليأس في الأمد القصير.

لكن العلاج الهورموني هذا لن يؤمن منافع صحية اضافية من شأنها تبرير استخدامه اكثر من الحصول على الراحة الفورية من اعراض توقف الحيض الشهري. ولا يوصف العلاج الهورموني للوقاية من الدرجتين الاولى والثانية من امراض القلب والشرايين.

ـ فريق العمل الكندي للعناية الصحية الوقائي
يعتبر انه ينبغي عدم استخدام العلاج الهورموني للوقاية من الدرجة الاولى من الامراض المزمنة لدى النساء اللواتي دخلن سن اليأس.

وللحفاظ على صحة القلب، ينبغي على النساء استخدام استراتيجيات واقية اخرى مثل زيادة التمارين الصحية، والتوقف عن التدخين، والتحكم بضغط الدم. ولا تتوفر دلائل كافية لرفع توصيات تتعلق باستخدام الهورمونات لعلاج السكتات الدماغية والوفاة منها.
ملاحظة: هذا الموضوع لادور لي فيه إلا النقل